穆棱市医疗保障局2024年度法治政府建设情况报告

市委、市政府：

现将市医保局2024年度法治政府建设情况报告如下：

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责

贯彻落实党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责规定，紧密围绕法治建设的总体目标，结合医保重点工作细化责任分工。将法治建设纳入重要日程，定期研究部署，制定科学规划，确保法治建设与整体工作协同推进。结合党纪学习教育，强化纪律执行，推动全面从严治党向纵深发展。严格执行中央八项规定，坚决反对“四风”，持之以恒正风肃纪。在加强法治队伍建设方面，组织开展法治培训，提升工作人员法治素养和依法办事能力，打造一支专业、高效、公正的法治工作队伍，为全面推进法治建设提供坚实保障。

（二）加强法治政府建设有关情况

严格落实会前讲规学法制度，将《中华人民共和国宪法》、《中华人民共和国社会保险法》、《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》等法律法规纳入法治建设学法计划的主要内容。利用“三会一课”开展讲规学法，提升干部运用法治思想开展医保工作意识，确保各项政策措施符合法律法规的要求，维护参保群众的合法权益。

严格落实“谁执法谁普法”普法责任制，普遍实施以案释法制度，在执法实践中深入开展以案释法和警示教育。以“基金监管同参与守好群众‘救命钱’”主题开展基金监管宣传月活动。宣传月多次开展进医院、进药店、进机关、进企业、进银行、进社区、进校园等形式的宣传，重点解读《中华人民共和国社会保险法》《黑龙江省医疗保障基金监督管理条例》等相关法律法规，深入宣传打击欺诈骗保行为的重要性，切实提高定点医药机构对我市各项监管举措和违规使用医保基金后果的知晓度，把好监管的源头关，同时增强社会舆论监督作用，在各定点医药机构定时播放打击欺诈骗保LED屏幕宣传，全市定点医药机构张贴宣传海报400余张，发放宣传折页1.5万余份，宣传单1万余张，畅通举报投诉渠道，在全社会营造维护医保基金安全的舆论氛围，收紧无形的监督网，共同兜牢医保基金安全防线。

打造廉洁文化墙，加强廉政文化建设，营造风清气正的政治生态，为法治医保建设提供坚实的文化支撑与道德保障。

（三）加强医保基金监管工作情况

对市域内定点医药机构开展全覆盖线下稽核检查，加强医保基金日常监督管理，对违规费用及时追回。2024年截至目前，现场检查定点医药机构共74家，其中医院15家，药店59家，完成我市两定机构100%全覆盖检查。检查次数共计81次，约谈相关人员16人，累计追回费用28.67万元。

利用黑龙江省信息服务平台及市域内59家定点零售药店的音频视频监控，在传统的现场稽核检查的基础上，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管机制，织牢织密基金监管防线，对可疑的医保基金动向实现预警监管。通过智能监管系统共计清查各级医院监管数据近三万条，其中74条确认违规，追回医保基金1.15万元。

聘请专业第三方对牡丹江市第一人民医院、牡丹江市第二人民医院、牡丹江医学院附属红旗医院、牡丹江肿瘤医院、牡丹江心血管病医院、牡丹江南山医院、穆棱市人民医院、穆棱市第二人民医院、穆棱市中医院、穆棱市妇幼保健计划生育服务中心、穆棱市便民社区卫生服务中心、穆棱市康泰药店进行重点项目检查，发现存在过度检查、超标准收费、分解收费、串项收费、超药品适应症支付等问题，追回金额57.06万元。

二、2024年度推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）执法人员少

基金监管稽核工作对执法人员身份具有一定要求，由于穆棱市医保局下属的医疗保险服务中心单位性质为事业单位，不属于参公单位，因此符合身份条件的执法人员较少，且需监管的定点医疗机构及定点药店数量大，基金监管质效有待进一步提高。

（二）稽核工作开展不透彻

因工作性质需要，医保基金的监督管理需要具有医药专业知识的人才，工作人员普遍年龄较大，专业水平不足，导致不能够保质保量完成稽核工作，在检查工作中只能发现能力范围内违规行为，不能及时全方位发现定点医药机构存在的全部违规问题。

三、2025年度推进法治政府建设的主要安排

（一）抓牢理论学习，筑牢法治根基

持续做好习近平法治思想学习工作，将其作为提升依法行政能力的重要途径。通过组织专题学习、开展法治培训、利用网络平台等多种形式，确保干部职工深刻理解法治医保建设的重大意义和实践要求。紧盯关键环节和重点任务，及时发现和纠正存在的问题，严肃查处违法违纪行为，为法治医保建设提供坚强的纪律保障。

（二）提高参保待遇，保障参保人合法权益

按照《牡丹江市人民政府办公室关于印发牡丹江市国家公务员医疗补助管理办法的通知》文件要求，公务员、参照公务员管理的群团机关和事业单位工作人员和退休人员纳入公务员医疗补助范围。

按照《关于调整部分医保政策的通知》要求，提升城镇职工、城乡居民生育医疗费用报销额度。

（三）强化稽核队伍建设，依法依规坚决打击欺诈骗保行为

加强内部培训、工作交流，定期组织稽核工作人员参加业务培训和专题研讨，总结推广先进经验，不断提高基金监管水平。

督促定点医药机构规范开展药品追溯码和进销存数据上传工作，为稽核工作的高质量开展提供技术和数据支撑。

按照《医疗保障基金使用监督管理条例》，对全市所有定点医疗机构、定点零售药店开展履行服务协议情况及医疗保障基金使用情况进行全覆盖检查，对存在违规行为的定点机构进行严厉打击。加强与卫健、公安、市场监管部门联动，认真执行医保基金监管要情通报、联合检查、线索移交、联合惩戒等联动机制，形成监管合力。

（四）强化医保队伍建设，优化为民服务能力

注重锤炼干部队伍作风，加强党性教育与思想建设，确保服务群众理念深入人心并转化为实际行动。遵循“学以致用，按需培训”的原则，聚焦医保法律法规、政策解读、基金监管及药品耗材采购等核心业务，组织系统性学习培训，构建一支业务精湛、素质优良的医保工作队伍，切实提升干部履职水平，为群众提供更优质的医保服务。

穆棱市医疗保障局

2025年2月27日